Episode 1 : « Burning out : dans le ventre de l’hôpital » : le problème de l’hôpital public n’est-il que financier ?

Emilie LEBEE/ octobre 4, 2017/ Système de soins, Uncategorized/ 0 comments

En tant que directeur d’hôpital, on ne peut être qu’ému par le documentaire « Burning out, dans le ventre de l’hôpital ». Emu par la souffrance exprimée par les professionnels, ému par l’image volontairement « technocratique » donnée de notre métier et plus que tout par les difficultés de l’hôpital public qui en transparaissent. Il me semble important d’identifier les racines de cette situation dégradée, qui vont au-delà de l’aspect financier.

Le documentaire « Burning out, dans le ventre de l’hôpital » (à revoir en ligne ici ) dresse un portrait d’un l’hôpital public en plein burn out. L’explication est toute trouvée : les professionnels soignants craquent à cause d’une course à la rentabilité imposée aux hôpitaux dans une logique purement financière. La direction, technocrate à souhait dans les rares moment où la parole lui est donnée, ne parle que d’efficience alors que les professionnels de santé n’ont qu’un objectif : soigner.

Les enjeux de relations de pouvoir au sein des corps du bloc opératoire, d’organisation déficiente (programmation, équipements, logistique, manque d’ergonomie, de coordination etc.) ou de tensions sur les effectifs du fait de la pénurie médicale de certains métier comme les anesthésistes ne sont qu’esquissés.

Pourtant, il me semble qu’il faut avoir une lecture plus large de la situation :

  • Le mode de financement des hôpitaux est effectivement porteur de dysfonctionnements. La tarification à l’activité (T2A), instaurée depuis 2007 dans les hôpitaux publics, entraîne mécaniquement une pression forte sur la réalisation d’activité, unique source de financement pour la plupart des activités. En effet, les dépenses d’un l’hôpital augmentent mécaniquement : évolution des salaires (inflation et mesures catégorielles), coût des matières premières, etc. L’enveloppe attribuée au système de santé (ONDAM) augmentant moins rapidement, les options pour rester à l’équilibre budgétaire sont restreintes : réduire les dépenses ou augmenter l’activité. La réponse apportée est souvent un savant mélange entre les deux. Cette pression se traduit dans les échanges entre la direction, contrainte par ces enjeux économiques dont elle ne connait que trop bien les conséquences à moyen terme, et des équipes médicales épuisées de devoir toujours faire plus, de ne jamais avoir de répit malgré les efforts réalisés les années précédentes.

 

  • Les évolutions démographiques et sociologiques des professions de santé bousculent les modes d’organisation de l’hôpital. Historiquement, les hôpitaux ont fonctionné sur un dévouement sans limite des personnels. Les médecins, majoritairement masculins, passaient leurs jours et leurs nuits dans leur service. Les personnels soignants appliquaient les ordres et adaptaient leur vie personnelles au contraintes de fonctionnement de la continuité des soins. Différentes évolutions ont rendu ce mode de fonctionnement intenable, en particulier la féminisation des professions médicales (passée selon l’ordre national des médecins de 10% en 1962 à 44% en 2014, voire à plus de 60% dans certaines facultés de médecine) et l’augmentation du taux de divorce, qui rétablit l’équilibre dans la balance entre vie professionnelle et vie personnelle : les contraintes personnelles rendent impossible un dévouement sans limite à sa profession.

 

  • L’organisation hiérarchique de l’hôpital ne correspond plus aux attentes des nouveaux professionnels. La fameuse génération Y refuse de se contenter d’appliquer les consignes et de remplir les tâches qui lui sont assignées. Elle veut comprendre et avoir son mot à dire dans la prise en charge globale du patient, où chaque corps de métier a un apport respecté par les autres. On entend dans le documentaire des professionnels se plaindre d’avoir perdu l’esprit « de famille » dans leur service, même si on peut douter qu’ils accepteraient d’obéir au « père » sans questionner ses ordres ni avoir leur mot à dire. On entend également les médecins se plaindre d’avoir perdu leur statut de « dieu » et de ne plus être qu’un des membres d’une équipe à qui le système demande de rendre des comptes.

 

  • L’organisation de la continuité des soins est un élément de difficulté important, à la fois du fait des évolutions de l’organisation du temps de travail, tant du personnel non médical avec les 35H que du personnel médical avec le nouveau statut des internes ou des urgentistes rend plus complexe la continuité des soins. Les comptes épargne temps débordent, bombes à retardement qui n’attendent que d’exploser, et les frustrations s’accumulent au fil des jours de congé qui ne peuvent être posés pour nécessités de service. L’absentéisme, de plus de 40 jours en moyenne dans la fonction publique hospitalière (toutes causes confondues), met en danger la continuité et la sécurité des soins et fait exploser les collectifs de travail, épuisés de devoir pallier aux absences quotidiennement. La pénurie médicale dans certaines régions et pour certaines spécialités dégrade aussi considérablement la situation.

 

  • L’évolution des pratiques médicales est également source de tensions. Les métiers soignants sont par nature plus sujets que d’autres à l’épuisement professionnel. Etre confronté au quotidien à la souffrance, à la maladie et à la mort provoque des vulnérabilités psychiques qu’il faut prendre en compte. L’évolution des attentes des patients renforce aussi la pression ressentie : en exigeant d’être un acteur à part entière des soins, ces derniers bousculent les ordres établis et questionnent les pratiques des professionnels. Le développement des démarches qualité, si elles sont nécessaires pour s’assurer du bon fonctionnement des établissements et du respect de bonnes pratiques validées scientifiquement, obligent les professionnels à tracer leurs interventions et à rendre compte de leurs actes, ajoutant une dimension « bureaucratique » à leur quotidien. Enfin, les nouvelles technologies, et en particulier les dossiers patient informatisés, sont rapportées comme des sources de stress du fait des interruptions de tâche qu’ils génèrent.

Comme on peut le constater, le problème n’a rien de simple mais ses conséquences sont préoccupantes pour le service public de la santé et ses professionnels. Pour sortir l’hôpital public de la spirale négative dans laquelle il se trouve, il peut être utile de regarder ce qui se passe chez nos voisins. L’épisode 2 sera consacré à découvrir les actions menées dans d’autres systèmes de santé confrontés à des difficultés similaires.

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