Comment Donald Trump compte-t-il rendre le système de santé américain « Great Again » ?

Emilie LEBEE/ mai 17, 2017/ Système de santé américain/ 0 comments

La réforme du système de santé américain cristallise le débat politique aux Etats-Unis depuis plus d’un siècle. La campagne présidentielle de 2016 n’a pas manqué à la règle. Les républicains vouent aux gémonies la réforme Obamacare, qui « détruit le pays » selon Donald Trump. Son abrogation constitue un des chantiers prioritaires du nouveau président. Un premier pas a été franchi le 04 mai 2017, mais ses complexes conséquences politiques et économiques posent problème.

  • Les engagements de campagne de Donald Trump

Le programme de Donald Trump concernant la santé comportait 7 axes, principalement centrés sur le renforcement de la libéralisation du système de santé pour les assureurs privés, les banques et l’industrie pharmaceutique :

L’essentiel tient en une phrase : « abroger Obamacare ». Vu l’ampleur et la complexité de cette réforme, que j’ai détaillées dans un article précédent, l’incertitude règne sur le mode opératoire, le contenu de la réforme et le calendrier.

  • « Repeal and replace » ?

La difficulté que rencontre l’administration Trump pour abroger Obamacare tient aux particularités de la procédure législative américaine. Plusieurs options sont ouvertes aux républicains :

  • Abrogation immédiate : Le vide juridique provoqué par une abrogation pure et simple de la loi sans solution alternative immédiate laisserait plus de 20 millions d’américains sans assurance maladie (les personnes ayant pu accéder à l’assurance grâce à Obamacare).
  • Abrogation rapide et remplacement immédiat : Dès le 7 janvier 2017, le Président Trump demandait au congrès d’abroger et de remplacer la réforme Obama dans les meilleurs délais. Cette exigence de rapidité se heurte depuis quelques mois à la complexité du sujet traité (Obamacare a mis plus de deux ans à être rédigée et adoptée).
  • Abrogation rapide et remplacement dans un second temps : Les règles parlementaires rendent l’option risquée. En effet, pour chaque loi adoptée par le Congrès américain, l’office du budget attribue un score évaluant son impact sur le déficit fédéral à 10 ans. Les projets de loi dégradant l’équilibre financier se voient opposer des contraintes et donc des délais supplémentaires. La fondation d’intérêt public Commonwealth Fund synthétise le dilemme : si la loi remplaçant Obamacare n’est pas présentée au congrès en même temps que son abrogation, les ressources récupérées ne pourront pas être réinvesties (en particulier celles générées par la suppression des taxes créées par Obamacare sur les entreprises et les plus hauts revenus).

A ces difficultés procédurales s’ajoute un enjeu politique : toute réforme doit être adoptée par la Chambre des députés et par le Sénat avant de pouvoir entrer en vigueur, ce qui impose d’obtenir la majorité dans ces deux instances, dans un contexte où la majorité des républicains est fragile (217 députés à la Chambre des députés).

  • Que prévoit la réforme « Trumpcare » ?

Une loi de réforme du système de santé porté par le Président des Etats-Unis (American Health Care Act ou AHCA) a été adoptée par la Chambre des députés le 04 mai 2017. Cette loi reprend la majeure partie des propositions qui figuraient de la première version de la loi AHCA, qui avait échouée devant la Chambre des députés en mars.

David Blumenthal et Sara R. Collins en ont décrypté les principales mesures pour le Commonwealth Fund :

  • Un coup d’arrêt est donné à l’expansion du programme Medicaid, assurance publique finançant les plus démunis et qui s’était très étendue depuis 2012, jouant un rôle moteur pour la rénovation du système de santé américain.
  • Un plafonnement des subventions que l’Etat fédéral verse aux Etats pour les dépenses de Medicaid,
  • Des crédits d’impôts liés à l’âge (mais pas aux revenus) pour faciliter l’accès au marché des assurances santé,
  • La possibilité pour les assureurs de facturer jusqu’à cinq fois plus les assurés les plus âgés que les plus jeunes (contre une limite à trois fois plus aujourd’hui),
  • La suppression des taxes qui finançaient la réforme Obamacare,
  • La possibilité pour les Etats fédérés d’alléger les contraintes imposées aux assurances, en particulier concernant les assurés souffrant de pathologies préexistantes, qui pourraient alors se voir facturer des cotisations majorées.

La commission parlementaire du budget prévoyait, en mars, que l’effet combiné de ces mesures augmenterait le nombre de personnes sans assurance santé de 24 millions d’ici 2026. Les américains les plus âgés seront les plus fortement touchés, avec une forte augmentation de leurs cotisations et des pertes de couverture assurantielle.

Au-delà de l’impact sur les assurés, le Commonwealth Fund, quant à lui, anticipait la suppression de 2,6 million d’emplois en 2019.

La réforme est maintenant dans les mains du Sénat, qui semble s’orienter vers une réécriture intégrale de la loi. Cette option pourrait fragiliser la majorité à la Chambre des députés et compromettre son adoption. Les semaines à venir devraient apporter des éclairages complémentaires sur le contenu définitif de cette loi emblématique aux forts enjeux économiques et politiques.

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