Quels enseignements tirer du programme d’intéressement australien à destination des soins primaires ? (Episode 2)

Emilie LEBEE/ mai 9, 2018/ Système de soins, Systèmes de santé/ 0 comments

Réformer l’organisation des soins primaires est un sujet d’actualité dans le contexte de l’augmentation des pathologies chroniques et du vieillissement de la population. Les différents gouvernements mettent en place des systèmes d’intéressement financier pour inciter les acteurs à se réorganiser. Analyser ce qui se fait ailleurs permet de s’inspirer de ce qui fonctionne et d’éviter les erreurs. Le programme d’intéressement à la performance mis en place en Australie depuis 1998 est instructif du fait de son ampleur (plus de 2,7 milliards de dollars australiens entre 1998 et 2011) et de sa longévité.

Le premier épisode de cette série (à relire en cliquant ici) posait le cadre de l’organisation des soins primaires en Australie. Cet épisode se concentre sur les différentes facettes du programme d’intéressement PIP : Practice Inventive Payments. Ces PIP récompensent financièrement la réalisation d’actions de soins primaires, en particulier les permanences la nuit et le week-end, l’installation dans des zones rurales, l’implication dans l’enseignement des étudiants en médecine et l’usage de dossiers patients informatisés. Seuls les cabinets médicaux accrédités par le Royal Australian College of General Practitioners’ y sont éligibles. Les praticiens peuvent choisir parmi 13 catégories d’actions, pour bénéficier d’intéressement s’élevant en moyenne à 38 888 € (en 2008-2009). Ce programme est un des plus ambitieux au monde, avec 1,7 milliards d’euros dépensés entre 1998 et 2011.

  • Les axes d’intéressement :

Les intéressements s’organisent autour de 3 axes :

1/ Qualité des soins :

  • Qualité des prescriptions: paiement annuel de 0.6€ par patient enregistré au sein du cabinet médical quand les praticiens qui y exercent participent aux programmes du National Prescribing Service.
  • Bonnes pratiques de prise en charge du diabète :
    • Paiement de 0.6€ par patient enregistré au sein du cabinet médical qui utilise un système d’enregistrement et de suivi des patients diabétiques.
    • Paiement de 12,5€ par patient enregistré au sein du cabinet médical quand plus de 2% des patients sont diabétiques et que les praticiens ont réalisé un parcours de soins complets avec au moins 20% d’entre eux.
    • Paiement de 25€ au médecin traitant pour chaque patient complétant un parcours de soins annuel.
  • Dépistage cervical :
    • Paiement de 0.10€ par patient enregistré au sein du cabinet médical qui participe au registre national de prévention.
    • Paiement de 2€ par patiente enregistrée au sein du cabinet médical si au moins 50% des femmes de 20 à 69 ans ont réalisé un frottis dans la période de référence de 30 mois.
    • Paiement de 22€ par patiente au médecin traitant qui réalise un frottis aux femmes n’en n’ayant pas eu depuis 4 ans.
  • Prévention de l’asthme :
    • Paiement de 0.10€ par patient enregistré au sein du cabinet médical qui participe au registre national de prévention, appliquent le parcours de soins des patients asthmatiques et acceptent de transmettre leurs données à l’autorité de suivi nationale.
    • Paiement de 62€ au médecin traitant pour chaque patients qui accomplit un parcours de soins complet.
  • Soins aux aborigènes:
    • Paiement de 622€ par cabinet médical qui accepte de prendre en charge des soins pour les patients d’origine aborigène souffrant de maladie chronique.
    • Paiement de 155€ par an par patient âgé de plus de 15 ans et plus souffrant de maladie chronique et enregistré au cabinet pour le management de sa pathologie chronique.
    • Paiement au résultat de 62 € pour tous les patients inscrits qui atteignent la cible de soins fixée, et de 100€ pour ceux pour qui la pratique dispense la majorité des soins sur un an.
  • Accompagnement des victimes de violence domestique : versement de 62 centimes par patient suivi au cabinet qui emploie une infirmière ou autre professionnel de santé qualifié dans pour accompagner ces patients (plafonné à 3000€ par an).

2/ Organisation et structure :

  • E-santé: les cabinets médicaux doivent remplir plusieurs conditions pour en bénéficier, notamment avoir adopté un dossier patient informatisé. Le financement s’élève à 4€ par patients, avec un plafond à 7 700€ par an.
  • Infirmier en pratique avancée : versement de 5€ par patient inscrit au cabinet médical situé en zone concernée par une sous-dotation médicale qui embauche un infirmier. Le plafond est de 25 000€ par cabinet.
  • Gardes : jusqu’à 5€ par patient enregistré au cabinet pour assurer des soins 24h/24 et 7 jours sur 7 (1.5€ pour signer des partenariats formels avec des structures partenaires assurant la couverture, 3€ quand chaque médecin réalise 10h la nuit ou le week-end et 5€ quand le cabinet offre les soins directement).
  • Enseignement des étudiants médicaux : versement de 62€ par session de formation de 3 heures.
  • Soins en EHPAD : Jusqu’à 2200€ par an pour chaque médecin qui réalise un nombre pré-déterminé de services en EHPAD.

3/ Soutien aux zones rurales :

  • Soutien aux cabinets situés en zone rurale: majoration pouvant s’élever jusqu’à 50% du PIP pour les cabinets en dehors d’une zone métropolitaine (avec une gradation en fonction de l’éloignement).
  • Valorisation des actes spécialisés dans les zones rurales: versement de jusqu’à 3000€ par semestre pour les médecins qui, dans une zone isolée, dispensent des soins spécialisés habituellement proposés à l’hôpital (soins gynécologiques, chirurgie élective, etc.)

Les fonds attribués au titre du PIP peuvent être utilisés par les cabinets pour investir dans des équipements, des réaménagements ou des augmentations de rémunération.

La participation aux PIP est volontaire et soumise à l’accréditation des médecins. En 2011, deux tiers des cabinets médicaux australiens y participaient (soit 21 000 médecins et 82% des patients).

  • Bilan des PIP :

1/ Aspects positifs :

Le programme d’intéressement australien semble avoir obtenu un soutien progressif parmi les médecins généralistes. Les paiements supplémentaires versés aux cabinets semblent avoir contribué à améliorer la qualité des soins dans une certaine mesure, en particulier pour les maladies chroniques. La structure du PIP avec ses 13 incitations différentes a permis de fournir des réponses flexibles et adaptées à la qualité des soins dans différents domaines. L’accent mis sur la qualité et l’accessibilité des soins dans les zones rurales et isolées a également contribué à résoudre le problème crucial des écarts de soins entre les zones rurales et urbaines. Les cabinets médicaux se sont saisis de certains indicateurs et du principe du reporting. L’introduction d’un système en ligne contribue également à réduire la charge administrative liée à la mise en œuvre du système.

2/ Aspects négatifs :

Le niveau des dépenses consacrées au programme (plus de 2,7 milliards de dollars australiens entre 1998 et 2011) semble disproportionné par rapport aux résultats globaux. Les cabinets médicaux ont largement privilégié les mesures structurelles comme la e-santé ou la permanence des soins, au détriment des incitatifs plus qualitatifs.

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Les impacts sur la prestation des services et la qualité des soins sont modestes et il semble que le PIP n’a pas été pleinement exploité pour stimuler l’amélioration du rendement dans les services primaires.

  • Recommandations pour un système d’intéressement plus efficace :

1/ Construire un schéma d’intéressement compréhensible par les acteurs et transparent.

Le programme PIP est composé de 13 incitations dont les exigences peuvent changer d’année en année. Il ne permet pas de définir un ensemble cohérent d’objectifs politiques assortis de priorités claires. De plus, la combinaison de différents mécanismes de paiement au sein du PIP (entre les indicateurs de performance cibles et clés, la signature, l’utilisation de l’incitation, etc.) a rendu le suivi difficile et les paiements moins transparents.

Une clarification des objectifs politiques et l’établissement de priorités sont considérés comme des avantages majeurs des programmes visant à améliorer la performance globale du système, comme c’est le cas dans le programme P4P de soins primaires néo-zélandais. La publication des niveaux de paiement et des classements liés à la performance est également recommandée.

2/ Valoriser les actions de santé publique prioritaire.

L’exemple Australien démontre une participation sélective des cabinets médicaux aux différentes incitations, avec une orientation spontanée vers les intéressements demandant le moins d’efforts. C’est le cas notamment des actions de déploiement des nouvelles technologies. En revanche, les intéressements liés aux parcours de soins des malades chroniques, qui exigent beaucoup plus d’efforts, sont peu pratiquées.

La contribution relative de ces deux secteurs d’incitation à la qualité globale des soins et de la performance est inconnue, mais contrairement à l’informatisation, il semble qu’un dépistage accru et une prise en charge appropriée des maladies chroniques constituent un élément essentiel de la qualité des soins. Il est important que la structure d’incitation d’un plan d’intéressement récompense de manière adéquate les activités prioritaires.

3/ Exploiter les données liées à la performance

Bien que les intéressements liés aux nouvelles technologies de l’information soient les plus utilisés, le PIP australien n’a pas pleinement exploité le potentiel d’amélioration offert par ces données. EN 2011, aucun rapport montrant les tendances en matière de performance par rapport aux différents indicateurs n’était mis à disposition des acteurs.

Les informations relatives à la performance sont précieuses à la fois à des fins de politique publique et de gestion de la prestation de services au niveau du fournisseur de soins.

Le gouvernement australien a pris en compte ces recommandations dans le budget fédéral 2016-17, qui prévoit une mesure visant à l’«amélioration de la qualité en pratique générale – simplification du programme d’incitation à la pratique». Cette nouvelle mesure entrera en œuvre le 1er mai 2018. Elle introduit une nouvelle incitation à l’amélioration de la qualité (QI) pour améliorer l’accès aux soins, la détection et prise en charge des affections chroniques, et la qualité, sécurité, performance et responsabilité. Certains axes d’intéressement du PIP cesseront le 30 avril 2018 : ceux concernant l’asthme, le dépistage du cancer du col de l’utérus, le diabète, l’accès aux soins aux personnes âgées et la prescription de qualité.

ehesp_4cArticle publié en partenariat avec la Chaire du Management des Etablissements de Santé de l’EHESP

Pour aller plus loin :

Quelles enseignements tirer du programme d’intéressement australien à destination des soins primaires ? (Episode 1)

  • The Australian Healthcare System – Commonwealth Fund

http://www.commonwealthfund.org/topics/international-health-policy/countries/australia

  • Australian Department of Human Services

https://www.humanservices.gov.au/organisations/about-us/budget/budget-2017-18/health/quality-improvements-general-practice-implementation-practice-incentives-program

  • Major Developments in Results-Based Financing (RBF) in OECD Countries: Country Summaries and Mapping of RBF Programs “Australia: The Practice Incentives Program (PIP)”, Cheryl Cashin, Consultant World Bank & Y-Ling Chi Consultant OECD, March 29, 2011 :

https://www.rbfhealth.org/sites/rbf/files/Case%20study%20Australia%20Practice%20Incentive%20Program.pdf

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